Кто несет ответственность детей. Обязанности родителей по воспитанию детей

Sophie Christin-Maitre, M.D., Philippe Bouchard, M.D., Irving M. Spitz, M.D., D. Sc.

Прерывание беременности было известно с античных времен. Хотя многие культуры допускали подобную практику, существовало и негативное отношение, а иногда это рассматривалось и как преступление. Наиболее распространенным методом прерывания беременности в первый триместр является хирургический аборт, точнее вакуум-аспирация, которая является более безопасным и менее болезненным способом, нежели кюретаж.

По оценкам 26 миллионов беременностей в мире в год заканчиваются легальным абортом, количество нелегальных абортов в то же время составляет около 20 миллионов, что приводит к смерти 78 000 женщин. Безопасный медикаментозный аборт мог бы сохранить многие жизни.

В США, где аборты разрешены и проводятся квалифицированным медицинским персоналом, количество смертей, связанных с хирургическим прерыванием беременности, составляет 0,6 на 100 000 абортов. Осложнения после хирургических абортов встречается в менее чем 1% случаев.

Женщины зачастую прибегают к абортам из-за недостатка информации о возможных методах контрацепции или страха перед возможными побочными эффектами при применении контрацепции. Аборт часто рассматривается как результат неэффективной контрацепции или как единственный метод регуляции рождаемости в странах, где контрацепция не распространена широко. Однако прерывание беременности не должно рассматриваться как метод планирования семьи.

Даже в самых развитых странах услуга по прерыванию беременности не всегда доступна. США имеет один из самых высоких уровней абортов среди развитых стран. Конечно, доступность аборта становится все более затруднительной в связи с обеспокоенностью самих пациентов и медицинского персонала, выступающего за запрещение абортов. Как следствие, количество врачей, проводящих процедуру хирургического аборта, постоянно снижается, а медицинские центры не готовят новый персонал в данной области. Возможность использования доступного, безопасного препарата для прерывания беременности было бы высоко оценено женщинами и медицинским персоналом.

В данном очерке мы сфокусируем внимание на очевидном преимуществе медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках. Аборты в поздний период первого триместра и во втором триместре не войдут в данный обзор, также как и другие аспекты женского здоровья.

Физиологические процессы, протекающие в организме при использовании медикаментозных средств для прерывания беременности

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки запускает целый комплекс процессов, протекающих в эндометрии. Эмбрион прикрепляется к эпителию эндометрия и проникает в эндометриальную строму на 6 -10 день после оплодотворения. Данный процесс полностью зависит от прогестерона, который модифицирует транскрипцию множества генов, вовлеченных в процесс имплантации. (рис.1). Прогестерон также подавляет сокращение миометрия. Препараты, используемые для медикаментозного аборта, действуют путем подавления синтеза прогестерона, антагонизма ему или путем подавления развития трофобласта.

Рис.1.

Физиология беременности и место препаратов, используемых для прерывания беременности.

После того, как прогестерон связывает рецепторы, комплексные формы димеров и связанных рецепторов влияют на транскрипцию различных генов. Геномный эффект и приводит к изменениям в структуре мембран эпителиальных клеток и в синтезе протеинов, влияющих на имплантацию.

Прогестерон подавляет сокращение матки, вероятно посредством того же геномного эффекта. Окситоцин и простагландины наоборот стимулируют сокращение матки. Они связываются с соответсвующими рецепторами, в результате чего повышается активность фосфолипазы С и внутриклеточная концентрация иноситол трифосфата (IP ₃) и кальция. Помимо этого, прогестерон может оказывать и негеномное действие, связывая окситоциновые рецепторы и подавляя таким образом действие окситоцина, или посредством других механизмов, включающих систему закиси азота.

В процессе нормально протекающей беременности (правая часть схемы) бластоцист прикрепляется к стенке матки (децидуальной оболочке) на 6 – 7 день после овуляции. Трофобласт преодолевает расположенные рядом клетки и проникает в эндометриальную строму. Агенты, применяемые для прерывания беременности (левая часть схемы) подавляют деление трофобласта, повышают тонус матки и маточные сокращения или подавляют синтез прогестерона. Мифепристон, антагонист прогестерона, блокирует связывание прогестерона с рецепторами, усиливает действие простагландинов на миометрий и размягчает шейку матки.

Подавление синтеза прогестерона

Модифицированная молекула стероида, такая как (2α, 4α, 5α, 17β) – 4,5- эпокси-17-гидрокси-4,17-диметил-3-оксоандростан-2-карбонитрил (эпостан) и другие конкурентные ингибиторы яичниковой и плацентарной 3β-гидроксистероидадегидрогеназы, такие как трилостан, подавляют синтез прогестерона из предшественника прегненолона. Действие эпостана по подавлению синтеза прогестерона и прерыванию беременности может быть предупрежден путем принятия лекарственных препаратов, содержащих прогестерон.

Усиление тонуса и сокращений матки.

Простагландины и окситоцин стимулируют маточные сокращения путем связывания со специфическими рецепторами на поверхности клеток миометрия. Это взаимодействие приводит к повышению продукции кальция эндоплазматическим ретикулум и, как следствие, к усилению сокращений матки.

Антагонисты прогестерона

Первый антагонист прогестерона (антипрогестин) получил название мифепристон. Он также известен под названиями RU 486 и RU 38486. Он связывается с прогестероновыми рецепторами, причем его сродство к данным рецепторам в раз сильнее, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, этот комплекс подавляет транскрипцию прогестероно-зависимых генов с последующим некрозом децидуальной оболочки и отделением плодного яйца.

Препараты, подавляющие развитие трофобласта

Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, влияет на синтез ДНК. Активно делящиеся клетки, такие как трофобласт, чувствительны к действию метотрексата, который используется при хориокарциноме и эктопической беременности.

Использование препаратов для прерывания беременности

Медикаментозное прерывание беременности считается успешным, если произошла полная экспульсия плодного яйца без дополнительного хирургического вмешательства. Данный метод может быть применен, как только был установлен факт беременности в результате УЗ исследования. Однако он не рекомендуется при сроке беременности более 9 недель так как на этих сроках высок риск неудач и маточных кровотечений. Для уточнения сроков беременности наиболее эффективным методом является чрезвлагалищная утрасонография.

Медикаментозный метод требует большего количества визитов пациентки в клинику, нежели хирургический. После подписания информационного согласия на проведения данной процедуры, женщина принимает препарат перорально (метотрексат, мифепристон или простагландин) под наблюдением врача и через 2 часа покидает клинику. Если используется комбинация препаратов, женщина принимает метотрексат или мифепристон в условиях стационара и покидает клинику, а затем через 2 дня возвращается, чтобы принять простагландин. Она может при желании оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение трех – шести часов. Последний визит рекомендуется сделать в клинику через четыре недели чтобы получить подтверждение, что аборт произошел полностью.

Если медикаментозный аборт не произошел или произошел не полностью, а также в случае, если наблюдается сильное кровотечение, рекомендуется произвести дополнительно хирургический аборт. Вакуум аспирация может быть в данном случае предпочтительней по медицинским показаниям.

Эпостан

Эпостан используется самостоятельно или в комбинации с простагландином Е2 (в виде суппозиториев) для прерывания беременности сроком не более 56 дней. Доза 200мг должна приниматься пациенткой каждые 6 – 8 часов в течение 7 дней. В одном из исследований тошнота, как побочный эффект, отмечалась в 86% случаев, а процент удачных абортов составлял только 84. По этим причинам, а также потому что данный препарат не был признан FDA (Food and Drug Administration), в настоящее время он не используется для медикаментозного прерывания беременности.

Простагландины

Натуральные простагландины, которые первыми стали использоваться для медикаментозного прерывания беременности, являются химически нестабильными веществами, они обладают низкой селективностью и плохо переносятся пациентами. Использование парентеральной формы синтетического аналога сульпростона было приостановлено в связи с серьезными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, такими как острый инфаркт миокарда и острая гипотония.

Синтетический простагландин Е1 входит в состав более сложных молекул препаратов мифепристон и гемепрост. Мизопростол – недорогой препарат, который может храниться при комнатной температуре. Во многих странах мира он используется для лечения пептической язвы и как профилактическое средство при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Гемепрост, который выпускается только в одной лекарственной форме – свечи, сравнительно дорогой препарат, термолабилен и требует хранения в холодильнике. В отличие от мизопростола он не одобрен к использованию FDA.

Эффективность. Мизопростол в качестве монотерапии используется для медикаментозного прерывания беременности а сроках до 56 дней гестации, при этом доза препарата варьирует от 400 до 3200 мкг. Аборты, выполненные только на мизопростоле, составляют от 4 до 11% от общего числа медикаментозных абортов. Биодоступность препарата намного выше при вагинальном введении и, как следствие, количество удачных абортов при таком пути введения намного выше чем при пероральном приеме. Тем не менее, результаты удачных абортов при использовании различных дозировок от 800 до 2400 мкг колеблются от 22 до 94%. Данные четырех исследований, в каждом из которых приняло участие более 100 женщин, представлены в таблице 1. Причины разной эффективности препарата неизвестны, но это никак не было связано с дозами мизопростола и сроками гестации. Мизопростол в виде таблеток не предназначен для вагинального введения, однако при вагинальном введении раствора, приготовленного из таблеток, содержащих мизопростол, процент удачно проведенных абортов не возрастал.

Эффективность гемепроста при вагинальном введении выше по сравнению с мизопростолом. В одном из исследований гемепрост в дозе 1000мкг (при необходимости дозу повторяли через каждые три часа, максимальное количество – пять доз) показывал эффективность в 97% случаев при прерывании беременности сроком до 56 дней гестации. Препарат в той же дозировке, но вводимый каждые шесть часов, показывал худшую эффективность – 87% удачно проведенных абортов.

Побочные эффекты. Использование простагландинов часто сопряжено с серьезными побочными эффектами, такими как боль, тошнота, рвота, лихорадка, диарея, головокружение, кожные аллергические реакции. 53% женщин, которым назначались простагландины в дозировке 5 мг, потребовались опиатные анальгетики для снятия болевого синдрома, тогда как только 16% женщин потребовалось та же медикация при использовании 3мг простагландинов. По этой причине женщинам, которым назначались простагландины в дозировке 5мг, рекомендовалось оставаться под наблюдением врача в стационаре по меньшей мере в течение одних суток. В результате анализа протекания медикаментозного аборта, выполненного на мизопростоле, было установлено, что кровотечение после аборта в среднем продолжается в течение 11 дней, в то время как при использовании гемепроста в среднем в течение 14 дней.

В случае, если при использовании простагландинов медикаментозный аборт не произошел и беременность продолжала развиваться, при рождении детей наблюдались отклонения в развитии со стороны строения черепа, паралич лицевых мышц, недоразвитость и дефекты конечностей (эквиноварусная деформация стопы). Повышение тонуса матки, связанное с сокращениями или спазмами сосудов, может быть причиной таких тератогенных эффектов. Несмотря на то, что простагландины могут быть использованы самостоятельно для проведения процедуры медикаментозного аборта, в акушерско-гинеколгической практике таким образом они используются редко из-за серьезных и частых побочных эффектов. По этой причине их используют в комбинации с метотрексатом или мифепристоном и в заниженных дозировках.

Метотрексат и простагландины

Метотрексат и мизопростол успешно используют в комбинации для проведения медикаментозного аборта. Метотрексат обычно дают в дозе из расчета 50мг на квадратный метр площади тела в виде внутримышечных инъекций. Установлено, что повышение дозировки (до 60мг) не повышает эффективность метода. Доказали свою эффектность также и пероральные формы в дозировке 25 или 50мг. Через три – семь дней после приема метотрексата женщине назначается мизопростол вагинально в дозировке 800мкг.

Эффективность. При использовании данной комбинации на сроках беременности до 56 дней эффективность составляет от 84 до 97 процентов. Было отмечено, что в ряде случаев полный медикаментозный аборт происходил через 24 часа после приема метотрексата без использования мизопростола. Также в ряде случаев отмечалось отсроченное во времени наступление аборта (через 24 часа после приема мизопростола). Поскольку концентрация метотрексата в крови при разных путях введения отмечалась одинаковая, эффективность метода при использовании иньекционной и таблетированной формы препарата также была сопоставимой.

Побочные эффекты. При использовании данной комбинации препаратов тошноты в отмечается в 3 – 66% случаев, рвота в 2 -25%, 8 – 60% женщин отмечают озноб и лихорадку. Остальные побочные эффекты метотрексата включают стоматит и язвы полости рта, которые встречаются у 5% женщин. От 40 до 90% женщин отметили, что дополнительно использовали препараты для снятия болевого синдрома. Побочные эффекты мизопростола, такие как боль и диарея, чаще наблюдались в тех случаях, когда метотрексат назначался перорально.

Продолжительность кровотечения при использовании данной комбинации в среднем варьирует от 10 до 17 дней. При проведении исследования, в котором приняло участие 3122 женщины, только двух потребовалось переливание крови, а 4% потребовался дополнительно кюретаж для остановки слишком сильного кровотечения.

Механизм действия метотрексата основывается на цитотоксическом действии на трофобласт. В связи с этим дефекты конечностей, такие как короткие конечности и недоразвитость кистей и стоп.

Таблица 1. Эффективность и побочные эффекты простагландинов и метотрексата, используемые для прерывания беременности самостоятельно или в различных комбинациях

отмечаются у детей, рожденных после неудачно прошедшего медикаментозного аборта с использованием метотрексата.

Метотрексат может использоваться и самостоятельно без простагландинов для проведения медикаментозного аборта, но процент удачно проведенных абортов значительно ниже и они наступают в среднем через три недели после использовании препарата.

Тамоксифен и простагландины

Эффективность метода на основании данной комбинации при дозировке тамоксифена 20 мг в день в течение четырех дней и вагинальном введении мизопростола 800мкг составляет 92%.

Антипрогестероны и простагландины

Эффективность данного метода была продемонстрирована в 1982 году. При использование мифепристона в качестве монотерапии на сроке гестации до 49 дней в дозировке от 200 до 600мг единовременно или с разбивкой на несколько доз эффективность метода составляла от 64 до 85%, что соответствовало эффективности препарата той же группы лилопристона. Но данная эффективность не была удовлетворительной для использования в клинической практике.

Введение в схему медикаментозного аборта мизопростола, применяемого через 36 – 60 часов после приема мифепристона, повышало эффективность метода до 97%. Было проведено большое количество исследований, в которых обычно мизопростол назначался через 48 часов после мифепристона. В одном из исследований было установлено, что прием 200, 400 и 600 мг мифепристона не влияет на процент удачно проведенных абортов при условии, что в качестве сотерапии использовался гемепрост, вводимый вагинально в дозировке 1000мкг. При этом также было установлено, что 50мг мифепристона является недостаточной дозой для проведения медикаментозного аборта. На основании еще одного исследования было установлено, что концентрация мифепристона в плазме крови при введении от 100 до 800мг препарата является одинаковой. Также не наблюдалось влияние режима дозирование (600мг мифепристона в виде разовой дозы или с разбивкой на отдельные дозы в течение трех – четырех дней) на эффективность метода.

Отдельно проводились исследования на влияние вида простагландина на эффективность метода. Использовались сульпростон, гемепрост и мизопростол. Оральная доза мизопростола колебалась от 400 до 600мкг, принимаемых единовременно или 400мкг и следом через три часа еще 200мкг если после приема первой дозы аборт не произошел. Вагинальная доза мизопростола составляла 800 мкг. Обычная дозировка гемепроста составляла 1000мкг, хотя в ряде исследований было доказано, что 500мкг являются достаточной дозой для проведения медикаментозного аборта. При сравнении эффективность орального приема мизопростола и вагинального приема гемепроста было выявлено, что нет разницы в эффективности метода при использовании этих препаратов, одного процент развивающихся беременностей в случае использования мизопростола был выше.

Эффективность. При использовании комбинации мифепристона и простагландинов (мизопростола орально или гемепроста вагинально) при сроках гестации до 49 дней эффективность медикаментозного аборта составляет от 92 до 97%. Расхождение в эффективности метода при разных исследованиях может быть объяснено разной трактовкой понятия «успешно завершенный медикаментозный аборт» разными исследователями. На сроках гестации от 50 до 63 дней эффективность метода снижается до 77 – 95% при использовании комбинации мифепристона и орального мизопростола, однако при использовании вагинального гемепроста на тех же сроках гестации эффективность составляет 94 – 97%.

Полная экспульсия плодного яйца до приема простагландина наблюдается только в 1 – 6%. У 44 – 70% женщин аборт происходит в первые четыре часа после приема мизопростола, причем этот процент тем выше, чем меньше срок гестации. При использовании гемепроста в виде суппозиториев процент абортов, происшедших в первые четыре часа составлял от 78 до 93%. В одном из исследований было отмечено, что процент развивающихся беременностей на фоне приема мифепристона и мизопростола орально тем выше, чем больше срок гестации, однако этой закономерности не было установлено при использовании комбинации мифепристон и гемепроста вагинально.

Побочные эффекты. Наиболее частым побочным эффектом при использовании комбинации мифепристон и мизопростол являются маточные кровотечения. Однако только 38 женщинам из 25 907, принявшим участие в исследованиях, понадобилось переливание крови. Кровопотеря при использовании данной комбинации препаратов в среднем составляет 84 – 101 мл, в то время как кровопотеря при хирургическом аборте составляет 53мл. Отмечено, что объем кровопотери находится в прямой зависимости от срока гестации. Продолжительность кровотечения составляет от 8 до 17 дней, в 9% случаев кровотечение продолжалось более 30 дней и в 1% случаев более 60 дней. Продолжительные кровотечения являются проблемой для многих женщин, поэтому после аборта назначались метотрексат и оральные контрацептивы, хотя не было установлено положительное влияние данных препаратов на этот побочный эффект.

Наиболее часто женщины при использовании данного метода жаловались на абдоминальные боли и спастические боли при сокращении матки. По разным данным дополнительный прием лекарственных препаратов с целью купирования болевого синдрома понадобился в 9 – 73% случаев. Использование наркотических анальгетиков было тем выше, чем большая доза простагландинов использовалась в методе. Среди других побочных эффектов рвота указывалась в 12 – 41% случаев, тошнота – в 34-72%, диарея – 3 -26%, что связывают с использованием простагландинов. В одном из исследований было установлено, что использование мизопростола орально чаще дает побочные эффекты в виде тошноты и рвоты, но реже абдоминальные боли по сравнению с гемепростом в виде суппозиториев. В другом исследовании отмечено меньшее количество побочных эффектов при использовании мизопростола вагинально по сравнению с оральным приемом того же препарата.

Таблица 2. Эффективность и побочные эффекты при использовании Мифепристона и простагландинов для медикаментозного прерывания беременности

Редкими побочными эффектами считаются головная боль, головокружение, боли в спине, метеоризм. Случаи эндометрита после медикаментозного аборта отмечены реже, чем при хирургическом аборте.

В ряде исследований было отмечено, что увеличение сроков гестации сопряжено с возрастаем количества побочных эффектов, а также то, что дополнительный прием мизопростола в дозировке 200мкг через 3 часа после приема основной дозы 400мкг не повышает эффективность метода, но увеличивает количество побочных эффектов.

В экспериментах на животных было установлено, что мифепристон не оказывает тератогенного действия на крыс, мышей и обезьян, однако в экспериментах на кроликах были отмечены случаи деформации черепа у потомства животных, которым вводили препарат на ранних сроках беременности, что вероятно связано с сокращениями матки. Есть данные по 71 женщине, которые родили детей после приема гемепроста с целью медикаментозного аборта. В шести случаях было отмечены дефекты строения конечностей, в том числе косолапость и недоразвитие кистей и стоп. В большинстве исследований указывается, что дефекты строения скелета наблюдаются в 0,6 – 5 % случаев при использовании простагландинов. При использовании комбинации мифепристона и простагландинов процент дефектов значительно возрастает, поэтому следует в обязательном порядке прибегать к процедуре хирургического аборта, если медикаментозный аборт закончился неудачей.

Противопоказания к применению метода медикаментозного прерывания беременности

При недостаточности адреналовой системы, астме и прохождении длительного курса терапии глюкокортикоидами, использовании комбинации мифепристона с простагландинами не рекомендуется. С осторожностью следует применять данные препараты в случае диабета, железодефицитной анемии и других заболеваниях крови, при лечении антикоагулянтами. Сульпростон не рекомендуется применять женщинам в возрасте старше 35 лет, с избыточной массой тела, курящим, имеющим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данные рекомендации не распространяются на гемепрост и мизопростол. Женщинам, принимающим метотрексат, не рекомендуется использовать в то же время фолаты, поскольку есть угроза взаимодействия данных препаратов.

Надежность, доступность и приемлемость метода

Медикаментозное прерывание беременности доступный и приемлемый метод для большинства женщин развитых и развивающихся странах. Среди женщин, использовавших комбинацию метотрексат и мизопростол, 84% указали, что готовы повторно воспользоваться им при необходимости. Среди тех, кто использовал сочетание мифепристон и мозопростол, этот процент составил 91. Для женщин, которые имеют срок гестации более 50 дней и не могут воспользоваться медикаментозным абортом, предпочтительным методом по сравнению с хирургическим абортом является вакуум аспирация. Причинами отказа от данного метода женщины указали слишком большое время между приемом препарата и желаемым эффектом, а также слишком большое количество визитов в клинику. Наибольшее неудобство для пациенток по мнению врачей является продолжительное наблюдение в стационаре после приема простагландинов (от 3 до 6 часов). Однако время наблюдения за пациенткой может быть сокращено в том случае, если срок беременности составляет менее 49 дней. Решением данной проблемы могло бы быть также и самостоятельное введение суппозиториев с простагландинами в домашних условиях после приема мифепристона в стационаре под наблюдением врача при сроке гестации менее 56 дней. Та же схема приема препаратов допустима также и в случае использования комбинации метотрексата и мизопростола.

В 1998 году мифепристон был одобрен во Франции для проведения медикаментозного аборта при сроке гестации менее 49 дней. В 1991 году он был также одобрен в Великобритании и Китае, в 1992 году в Швеции при сроке гестации до 63 дней. В апреле 1999 года комбинация мифепристон + мизопростол была одобрена в России, а в июле 1999 – в Австрии, Финляндии, Германии, Греции, Израиле, Нидерландах, Испании, Швейцарии. В США мизопростол разрешен к использованию как самостоятельное средство и в комбинации с мифепристоном или метотрексатом. Однако FDA (Food and Drug Administration) одобрило к использованию только комбинацию мифепристон и мизопростол.

Во Франции, Швеции и Великобритании мифепристон доступен к использованию только в зарегистрированных медицинских центрах. Процент медикаментозных абортов в структуре всех абортов неуклонно растет. Например, доля медикаментозных абортов во Франции в 1994 году составляла 15%, в 1996 – 21%, в 1998 - 26%. К сожалению, общее количество абортов из года в год не сокращается.

Заключение

Медикаментозный аборт в сознании пациентов стойко ассоциируется с большей продолжительностью по сравнению с хирургическим, продолжительным кровотечение, тошнотой, рвотой и болью. Уровень потребления анальгетических средств по сравнению с хирургическим абортом также высок. Помимо этого, доля удачных медикаментозных абортов несколько ниже по сравнению с тем же хирургическим абортом. Эффективность вакуум аспирации составляет 98-99%, причем он ниже на более ранних сроках гестации. Поэтому некоторые врачи предпочитают его не использовать ранее 7 недель аменореи. В противовес этому медикаментозный аборт тем эффективнее, чем меньше срок беременности. Кроме того, медикаментозный аборт безопаснее и не требует использования анестезии. Общее количество визитов к врачу при проведении медикаментозного аборта выше по сравнению с хирургическим в том случае, если он прошел неудачно или есть сильное кровотечение.

Легализация абортов во многих странах не привела к увеличению их числа. В развитых странах медикаментозный аборт дает женщине право выбора. В развивающихся странах он может быть единственно доступным методом, поскольку врач не всегда имеет достаточную квалификацию, чтобы провести хирургический аборт.

В настоящее время для экстренной контрацепции применяются следующие разновидности лекарственных препаратов в таблетированной форме:

1. Низкодозированные и высокодозированный монофазные комбинированные оральные контрацептивы (обычные противозачаточные таблетки, применяемые для плановой контрацепции);

2. Лекарственные препараты, содержащие гестагены (Левоноргестрел);

3. Лекарственные препараты, содержащие антигестагены;

4. Лекарственные препараты, содержащие ингибиторы синтеза прогестерона .

Конкретные наименования лекарственных препаратов для экстренной контрацепции из каждой вышеперечисленной группы отражены в таблице.

Низкодозированные и высокодозированные комбинированные оральные контрацептивы для экстренного предотвращения нежелательной беременности применяются по методу Юзпе. Данный метод заключается в двукратном приеме противозачаточных таблеток , содержащих суммарно по 100 мг этинилэстрадиола. При этом первый прием таблеток, содержащих 100 мг этинилэстрадиола, следует произвести в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Затем через 12 часов после первого приема, необходимо второй раз принять таблетки, содержащие суммарно 100 мг этинилэстрадиола.

Если экстренная контрацепция проводится при помощи низкодозированных КОК, то следует принять в течение трех суток после полового акта 4 таблетки препарата и через 12 часов еще 4 таблетки. Если же для контрацепции применяются высокодозированные КОК, то следует в течение трех суток после полового акта принять две таблетки препарата и через 12 часов еще две.

Препараты, содержащие гестагены. Препараты Эскапел и NorLevo – это одно и то же средство под разными названиями. Для экстренной контрацепции достаточно принять одну таблетку Эскапела в течение 72 – 96 часов после незащищенного полового сношения. Постинор следует использовать следующим образом: одну таблетку выпить в течение 48 часов после полового акта, затем через 12 часов принять вторую таблетку.

Препараты, содержащие антигестагены. Данная группа препаратов может быть условно разделена на две подгруппы в зависимости от содержания активного вещества. Так, препараты Мифепристон , Мифегин и RU-348 содержат по 200 мг активного вещества. А таблетки Агеста, Женале и Гинепристон содержат только 10 мг активного вещества. Наиболее современными и безопасными препаратами для экстренной контрацепции являются те, которые содержат всего 10 мг активного вещества, то есть, Агеста, Женале и Гинепристон.Для экстренной контрацепции вполне достаточно однократного приема данных препаратов, содержащих по 10 мг антигестагенов.

Однако для экстренной контрацепции в настоящее время применяются и средства, содержащие по 200 мг активного вещества, к которым относят Мифепристон, RU-348 и Мифегин. Данные препараты с целью экстренной контрацепции применяются согласно следующим схемам:

1. Однократно прием 600 мг антигестагена (3 таблетки по 200 мг) в течение 72 часов после полового сношения;

2. Прием препаратов по 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки с 23 по 27 дни менструального цикла включительно. То есть, препарат принимают по одной таблетке в 23, 24, 25, 26 и 27 дни менструального цикла вне зависимости от того, когда был незащищенный половой акт.

Лекарственные препараты, содержащие ингибиторы синтеза прогестерона. К данной группе препаратов относят Эпостан. Данный препарат в России не зарегистрирован, однако доступен в странах Европы, США, Украине и других. С целью экстренной контрацепции Эпостан необходимо принимать в течение 72 часов после полового акта по следующей схеме: по 200 мг (1 таблетка) по 4 раза в сутки в течение 4 – 5 дней подряд.

Отсутствие родительского внимания, вседозволенность и распущенность приводят к совершению детьми неосознанных проступков и реальных преступлений. Закон определяет ответственность родителей за противоправные деяния их несовершеннолетних детей.

Появление детей влечет не только новые права, но иобязательства. Родители ответственны за моральное воспитание молодого поколения. Задача отца и матери – вырастить достойного наследника, обеспечить благополучные условия для жизни, роста и развития личности.

Если ребенок нарушает общественный порядок, совершает неправомерные действия в отношении других лиц или чужого имущества – отвечают за подобные действия представители несовершеннолетнего. В зависимости от тяжести совершенного правонарушения, применим Уголовный, Гражданский или Административный кодекс.

Гражданская (имущественная) ответственность

Лица, которые ответственны за действия малолетних, обозначены в статьях 1073 и 1074 Гражданского кодекса РФ. Законодатель разделил ответственность за действия малолетних до четырнадцати лет и ребят от 14 лет до совершеннолетия.

За действия лиц до 14 лет отвечают:

• Родители.
• Попечители и опекуны.
• Работники организаций для детей, оставшихся без попечения взрослых.
• Работники образовательных учреждений.
• Сотрудники медицинских учреждений.
• Организации, обеспечивающие присмотр за ребенком, если противоправное действие совершено в период надзора.

В возрасте от 14 до 18 лет подросток отвечает самостоятельно за неправомерные деяния. Но при отсутствии средств для компенсации нанесенного ущерба, обязанность переходит на родителей или опекунов. Совершеннолетние отвечают за свои действия собственным имуществом и личной свободой.

Ответственность родителей за правонарушения несовершеннолетних детей сохраняется в течение трех лет после лишения родительских прав.

По мнению законодателя, способность совершить неправомерные действия напрямую зависит от ненадлежащего воспитания. До лишения прав отец и мать могли относиться к своим обязанностям халатно. Как следствие, у ребенка появилась склонность к асоциальному поведению. Когда дети находятся в дошкольных, образовательных, спортивных учреждениях или пребывают в лагере, ответственность за их действия возложена на воспитателей и педагогов. Учреждение, в котором не осуществляется надлежащий присмотр за несовершеннолетними, может быть привлечено к ответственности.

Например, школьник не явился на занятия, во время прогула он совершил кражу в магазине. При данных обстоятельствах работники сферы образования должны понести наказание. Нарушением в этой ситуации является то, что педагоги никак не среагировали на отсутствие ученика, не сообщили родителям или правоохранительным органам. Во время пребывания в развлекательном центре или детском саду, ответственность возложена на сотрудников данных учреждений. В подобных ситуациях администрация учреждения имеет шансы уйти от ответственности. Для этого нужно доказать, что учащийся совершил деяние вследствие плохого воспитания. Если будет установлено халатное отношение родителей, ущерб будет возмещен средствами семейного бюджета. Во внеурочное время и в период каникул ответственность за действия и досуг несовершеннолетних лежит на родителях.

Уголовно-правовая ответственность

Уголовный кодекс РФ регламентирует возрастной рубеж, с которого к подростку могут быть применены меры уголовного наказания. Согласно пункту 1 статьи 20 УК РФ, уголовная ответственность наступает с 16 лет. В пункте 2 статьи содержится ремарка. Уголовная ответственность может наступить с 14 лет при совершении особо тяжких преступлений:

• умышленное убийство;
• насильственные действия сексуального характера;
• умышленное причинение вреда здоровью;
• хищение чужого имущества;
• угон транспорта;
• вымогательство;
• террористическая деятельность.

Судебные разбирательства в отношении лиц от 14 до 16 лет проходят с особой тщательностью. При назначении наказания учитываются:

1. Соответствие малолетнего своему возрасту по физическим и интеллектуальным показателям.
2. Умственное развитие и наличие образования.
3. Способность понимать и оценивать свои поступки.
4. Условия жизни и воспитания.

Как правило, к данной возрастной категории применяются меры принудительного педагогического воздействия с целью перевоспитания. Ребенок может быть отпущен под надзор родителей или в специализированное учебно-медицинское учреждение.

Представителями несовершеннолетних в суде являются родители. Во время разбирательства суд изучает условия жизни подростка, участие официальных представителей в формировании личности. Законодатель отождествляет уровень воспитания и склонность к противоправным деяниям.

По статистике, большая часть подростковых преступлений совершается ребятами из неблагополучных семей. Ответственность родителей за воспитание подопечных прописана статьей 61 Семейного кодекса. Нарушение данного положения влечет наказание по статье 156 УК РФ. Для ее применения в суде должны быть доказаны следующие обстоятельства:

• родители халатно относятся к воспитанию ребенка;
• в семье поощряется противоправное поведение;
• аморальный образ жизни попечителей;
• ребенку не обеспечен развивающий досуг;
• недостаточное внимание со стороны родителей.

При обнаружении злостных нарушений, суд вправе ограничить или лишить родительских прав.

Уголовная ответственность родителей за деяния несовершеннолетнихдетей предусматривает следующие меры наказания:

• штраф до 100 000 рублей;
• обязательные работы до 440 часов;
• исправительные работы до двух лет;
• принудительные работы до трех лет;
• лишение права заниматься определенными видами деятельности до 5 лет;
• лишение свободы до трех лет.

Дополнительно на взрослых лежит ответственность за возмещение ущерба, полученного в связи с уголовным деянием несовершеннолетнего. Например, при нанесении вреда здоровью, родители правонарушителя обязаны возместить потерпевшему траты за лечение, а также выплатить моральную компенсацию.

Наказания по Административному кодексу

Административная ответственность несовершеннолетних наступает в 16 лет. Подростки отвечают за свои поступки собственным имуществом и заработком. При отсутствии достатка, оплата штрафов и компенсаций перекладывается на взрослых. Административная ответственность за ребят до 16 лет возложена на родителей.
К таким правонарушениям малолетних относятся:

• уклонение от учебы;
• общественноопасные деяния;
• нарушение правил дорожного движения;
• мелкое хищение и хулиганство;
• антисоциальные проступки.

Меры наказания:

• штраф (половина минимального размера оплаты труда);
• публичное извинение перед потерпевшим;
• самостоятельное устранение ущерба.

Штраф и выплата компенсации могут применяться только к подросткам, имеющим самостоятельный доход. В случае отсутствия такового, материальная и имущественная ответственность возлагается на законных представителей в соответствии с нормами гражданского права.

Законодатель проводит параллель между противоправными деяниями и уровнем психического развития, участия взрослых в воспитании. Кодекс об административных правонарушениях регламентирует наказания для родителей и опекунов. Наказание грозит за нарушения, связанные с:

• отсутствием социального воспитания;
• ненадлежащим обеспечением;
• обучением;
• правами и интересами детей.

Статья 5.35 КоАП РФ устанавливает штраф от 100 до 500 рублей в качестве наказания за ненадлежащее выполнение родительских обязанностей. Правонарушения являются следствием отсутствия хорошего образования, достаточного родительского внимания и нравственных ценностей. Нарушения по данной статье могут быть как самостоятельным основанием для применения наказания, так и дополнительным обстоятельством в связи с совершенным подростком правонарушением.

По общему правилу статьи 4.5 Кодекса, срок давности административного правонарушения сохраняется в течение 2 месяцев. В случае с судебным решением – 3 месяца.

Ответственность за ненадлежащее воспитание

Ответственность родителей за несовершеннолетних детей наступает с момента их рождения и действует до 18 лет.

В российском законодательстве права и обязанности попечителей закреплены в статье 61 Семейного кодекса. В данной статье регламентируется равноправие отца и матери при воспитании.

Согласно положениям Конвенции о правах детей, именно старшее поколение несет основную ответственность за воспитание и содержание своих наследников. Мировое законодательство обязывает обеспечить материальные и моральные условия для полноценной жизни и развития молодого поколения.

Статья 63 Семейного кодекса РФ объединяет несколько понятий в термин «воспитание»:

1. Содействие физическому развитию.
2. Забота о психическом, моральном и нравственном развитии личности.
3. Обеспечение надлежащего уровня образования (предоставить общее образование).

Ответственность наступает при систематическом уклонении граждан от родительских обязанностей.

Основаниями для наступления ответственности являются:

• Ненадлежащее выполнение своих обязанностей.
• Злоупотребление родительскими правами.
• Умышленное совершение деяний нанесших физический и психологический вред несовершеннолетнему.

Ненадлежащее выполнение – это халатное отношению к здоровью ребенка, поощрение хулиганских действий, игнорирование школьных собраний. Примером злоупотребления своими права является сокрытие места нахождения несовершеннолетнего от второго родителя, похищение. Психологический и физический ущерб могут нанести физические наказания, аморальное поведение взрослых.

Уклонение от обязательств по обеспечению, обучению и воспитанию детей грозит попечителям привлечением к административной и уголовной ответственности. Наказание за данное нарушение в зависимости от обстоятельств может быть как административным штрафом, так и лишением свободы.

Обязанности, предусмотренные Семейным законодательством

Родители несут ответственность за детей до наступления совершеннолетия или эмансипации. Родительские функции прописаны в положениях

Семейного кодекса. В статье 63 законодатель определяет главные должностные функции родителей:

1. Лично воспитывать несовершеннолетнего.
2. Выбирать методику обучения и способы воспитания, не противоречащие интересам детей и их безопасности.
3. Способствовать духовному и психологическому развитию маленькой личности.
4. Обеспечить качественные материальные условия для счастливого и полноценного детства.

Данные обязанности реализуются при личном контакте с ребенком. Законодатель уточняет равенство правомочий и обязательств независимо от того, с кем живет малолетний. Оба родителя должны полноценно участвовать в его жизни. Уклонение от данных обязанностей без уважительных причин является нарушением.

Моральное и социальное развитие малолетних зависит от поведения взрослых. Халатное отношение к воспитательному процессу приводит к подростковой преступности. Недобросовестное исполнение обязанностей может негативно отразиться и на самих родителях. Отвечать за детский проступок, а также возмещать причиненный ущерб – долг попечителей.